Мониторинг объема и стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 25 февраля 2014 г. N 15

МОНИТОРИНГ ОБЪЕМА И СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за __________ 20__ г.

Предоставляют: Сроки предоставления

Приказ ФОМС Об утверждении формы от ______ N _____

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

до 25 числа месяца, следующего за отчетным Ежемесячная

Годовая

Федеральному фонду обязательного медицинского страхования

за год до 1 марта

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО

             Мониторинг объема и стоимости медицинской помощи,
оказанной медицинскими организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти в сфере
обязательного медицинского страхования

________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

отчетный период _______________
(месяц, год)

Наименование ФОИВ Наименование медицинской организации Оказание медицинской помощи Единица измерения Предыдущий отчетный период (год) Отчетный период установлено исполнено заявлено на текущий год установлено на текущий год исполнено (нарастающим итогом) объем медицинской помощи стоимость медицинской помощи, тыс. рублей объем медицинской помощи стоимость медицинской помощи, тыс. рублей объем медицинской помощи объем медицинской помощи стоимость медицинской помощи, тыс. рублей объем медицинской помощи стоимость медицинской помощи, тыс. рублей 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

В амбулаторных условиях

посещение с профилактической целью

посещение в неотложной форме

обращение по заболеванию

В условиях дневного стационара, в том числе:

пациенто-день

случай госпитализации

Высокотехнологичная медицинская помощь

пациенто-день

случай госпитализации

В стационарных условиях, в том числе:

койко-день

x

x

случай госпитализации

x

x

x

x

Высокотехнологичная медицинская помощь

койко-день

x

x

случай госпитализации

Скорая медицинская помощь

вызов

Итого по медицинской организации

x

x

x

x

x

Примечания: номер и дата решения Комиссии.

Источник - Приказ ФФОМС от 25.02.2014 № 15